УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального района (городского округа)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем
имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
____________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании _______________________________________,
в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела ___________ обследование утраченного имущества первой необходимости
(дата)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании ____________________________________.
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Список утраченного имущества первой необходимости