(в ред. Постановлений Администрации города Омска от 24.05.2023 N 482-п, от 06.07.2023 N 612-п, от 13.07.2023 N 634-п)
Главе Администрации _________________
административного округа города Омска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места проживания: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города,
иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпус, квартира)
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
8. Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка и
домовладения, расположенных по адресу: ___________________________________,
в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения
(технологического присоединения) на основании договора от "___" ___________
20___ г. N __________, заключенного с ____________________________________.
9. В случае принятия решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)
субсидии прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на
бумажном носителе по адресу: _____________________________________________.
10. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация