Форма свидетельства о занесении на Доску почета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ герб города │
│ Администрация города Южно-Сахалинска │
│ │
│ Свидетельство │
│ о занесении на Доску почета │
│ городского округа "Город Южно-Сахалинск" │
│ │
│Выдано __________________________________________________________________│
│ (полное наименование организации, предприятия, учреждения, │
│ фамилия семьи или Ф.И.О. гражданина) │
│ _______________________________________________ │
│ (основания) │
│ │
│ │
│ │
│Мэр города Южно-Сахалинска __________________________ (инициалы, фамилия)│
│ (подпись) │
│ │
│ г. Южно-Сахалинск │
│ 20__ год │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…