ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о выдвижении на Доску почета городского округа
"Город Южно-Сахалинск" (для физических лиц)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
3. Пол ________ 4. Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, область, район, город, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации,
год получения образования)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Наличие государственных наград, иных наград и видов поощрений, знаков
отличия, даты награждения _________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
(индекс, область, город, район, поселок,
село, улица, дом, квартира)
10. Телефон _______________________________________________________________
(служебный, домашний, сотовый)
11. Общий стаж работы _____________________________________________________
Стаж работы в отрасли __________ Стаж работы в данном коллективе __________
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации | Место нахождения предприятия, учреждения, организации | |
поступления | увольнения | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг и вклада кандидата в
развитие городского округа "Город Южно-Сахалинск": ________________________
___________________________________________________________________________