В комитет имущественных отношений города Мурманска/в ГОБУ "МФЦ МО" | |
(адрес организации, предоставляющей Муниципальную услугу) |
БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ИНФОРМАЦИИ (ВЫПИСКИ) ОБ ОБЪЕКТЕ УЧЕТА ИЗ РЕЕСТРА
МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА
Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества в отношении объекта: _________________________________________________________________ |
указываются сведения об объекте, позволяющие однозначно его идентифицировать: наименование объекта, |
. |
адрес (в том числе номер квартиры/комнаты для жилого помещения, этаж, номера помещений для нежилого помещения)/адресные ориентиры, площадь/протяженность, кадастровый номер, иные характеристики объекта |
Анкета Заявителя (представителя Заявителя): |
1 | Ф.И.О. физического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/полное наименование юридического лица |
2 | ИНН и реквизиты паспорта гражданина РФ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО |
3 | Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес |
4 | Ф.И.О. представителя Заявителя, ИНН или реквизиты паспорта гражданина РФ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) |
5 | Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (наименование, номер и дата) |
6 | СНИЛС |
7 | Контактные данные (номер городского телефона, номер мобильной связи, адрес электронной почты) |
Выписку из реестра муниципального имущества прошу предоставить (нужное подчеркнуть): почтовым отправлением по адресу: ______________________________/лично в Комитете/ГОБУ "МФЦ МО", отправлением почтой, в форме электронного документа на адрес электронной почты: ________________/ через личный кабинет на ЕПГУ.
О готовности результата предоставления Муниципальной услуги прошу сообщить (указывается способ направления информационного сообщения в случае получении результатов предоставления Муниципальной услуги лично): почтовым отправлением по адресу: _________________________/на адрес электронной почты: ________________/ по телефону: (____) ______________.
Приложение:
- копия паспорта Заявителя (представителя Заявителя);
- копия доверенности для представителя Заявителя.
дата направления запроса | подпись Заявителя (представителя Заявителя) |