Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты,
труда и занятости населения Республики
Мордовия по предоставлению государственной
услуги по выдаче справки для получения
государственной социальной стипендии
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти |
Ф.И.О. заявителя |
Адрес заявителя |
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан |
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ о предоставлении государственной услуги |
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить, выдать): |
Мера социальной поддержки |
Нормативно-правовой документ |
ФИО льготодержателя, дата рождения, статус |
Категория льготодержателя |
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации |
Члены семьи льготодержателя: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
1. | ||||
2. |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. | |
"__" ____________ 20__ г. | |
(подпись заявителя) | |