Форма
_________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ руководителя органа местного самоуправления _________________________________________ или государственного казенного учреждения _________________________________________ Республики Марий Эл, предоставляющего меры _________________________________________ социальной поддержки населению в городах и _________________________________________ районах Республики Марий Эл) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия гражданам в связи с получением вреда здоровью | |
Прошу предоставить мне, _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _____________________________________________________________, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью (_________________________________ (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) ______________________________________________________________ или определения суда о признании гражданина пострадавшими и ______________________________________________________________ получившими вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________________________________________________ (наименование муниципального образования в Республике Марий Эл) в Республике Марий Эл через кредитную организацию/организацию почтовой связи (нужное подчеркнуть). Контактные данные заявителя: Телефон: ______________________________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: __________________________________________________ Расчетный счет: ________________________________________________ Наименование банка: ____________________________________________ БИК _________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________ КПП _________________________________________________________ | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости. Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)". |