Форма
_________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ руководителя органа местного самоуправления _________________________________________ или государственного казенного учреждения _________________________________________ Республики Марий Эл, предоставляющего меры _________________________________________ социальной поддержки населению в городах и _________________________________________ районах Республики Марий Эл) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия членам семьи (семье) погибшего (умершего) гражданина | |
Прошу предоставить мне, _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, _____________________________________________________________, и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие членам семьи (семье) погибшего (умершего) ______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), ______________________________________________________________ (дата рождения, реквизиты постановления следователя ______________________________________________________________ (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающих факт гибели ______________________________________________________________ (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________________________________________________ (наименование муниципального образования) в Республике Марий Эл через кредитную организацию/организацию почтовой связи (нужное подчеркнуть). Состав семьи: 1. Супруг (супруга) - __________________________________________ (фамилия (девичья фамилия), имя, отчество (последнее - при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты ______________________________________________________________ записи о заключении брака (номер, дата записи, орган, где составлена ______________________________________________________________ запись) (при наличии) 2. Сын - _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, ______________________________________________________________ свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта ______________________________________________________________ о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного ______________________________________________________________ компетентным органом иностранного государства) (при наличии) 3. Дочь - ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, ______________________________________________________________ свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта ______________________________________________________________ о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного ______________________________________________________________ компетентным органом иностранного государства) (при наличии) 4. Отец - ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии) 5. Мать - ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии) 6. Другие члены семьи - ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии) Контактные данные заявителя: Телефон: ______________________________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: __________________________________________________ Расчетный счет: ________________________________________________ Наименование банка: ____________________________________________ БИК _________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________ КПП _________________________________________________________ | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости. Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)". |