Форма
_________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ руководителя органа местного самоуправления _________________________________________ или государственного казенного учреждения _________________________________________ Республики Марий Эл, предоставляющего меры _________________________________________ социальной поддержки населению в городах и _________________________________________ районах Республики Марий Эл) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости | |
Прошу предоставить мне, _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, _____________________________________________________________, адрес места жительства) единовременную материальную помощь и (или) финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости: ______________________________________________________________ (вид имущества, причина и дата утраты) ______________________________________________________________ _____________________________________________________________, в том числе на моих несовершеннолетних детей: ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, ______________________________________________________________ свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта ______________________________________________________________ о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного _____________________________________________________________, компетентным органом иностранного государства) в том числе на иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), ______________________________________________________________ дата рождения, данные документа, _____________________________________________________________, удостоверяющего личность, СНИЛС) через кредитную организацию /организацию почтовой связи (нужное подчеркнуть). Контактные данные заявителя: ____________________________________ Телефон: ______________________________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: ________________________________ Лицевой счет: __________________________________________________ Расчетный счет: ________________________________________________ Наименование банка: ____________________________________________ БИК _________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________ КПП _________________________________________________________ | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости. Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | |
"___"____________ г. (дата) | __________/______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)". |