"Приложение 1(2)
к Порядку
Образец
В БУ СО ВО "Территориальный центр социальной помощи семье и детям" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя Заявителя) | |||||
(паспортные данные) | |||||
(адрес фактического проживания, телефон) | |||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию | |||||
Прошу предоставить | |||||
(Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | |||||
, | |||||
(дата рождения лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | |||||
обучающемуся в | , | ||||
(наименование образовательной организации/в случае, если лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является обучающимся - указать на это) | |||||
проживающему по адресу: | |||||
, | |||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | |||||
, | |||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | |||||
, | |||||
(адрес фактического проживания в случае, если отличается от адреса регистрации) | |||||
путевку в санаторно-курортную организацию на безвозмездной основе согласно | |||||
рекомендуемому профилю лечения | |||||
(указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.) | |||||
Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно <*>. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: | |||||
Перечень данных | Данные |
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у | |
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а). К заявлению прилагаются: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________. | |||
"__"_________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"__________ 20_ г. | "_______" час. "_______" мин. | ||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <**> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
------------------------------------------------------------------ | |||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | |||
Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную | |||
организацию возвращены | |||
(причина возврата, недостающие документы) | |||
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________. | |||
"__"_________ 20__ г. | "_______" час. "_______" мин. | ||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <**> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
-------------------------------- <*> Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда. <**> Заполняется при подаче заявления в БУ СО ВО "Территориальный центр социальной помощи семье и детям" или или многофункциональный центр лично.". | |||