Действующий

О внесении изменений в постановления Правительства области от 14 декабря 2015 года N 1082 и от 4 июля 2022 года N 846



Приложение 1
к Постановлению
Правительства области
от 2 мая 2023 г. N 551



"Приложение 1
к Порядку



Образец

В

     (наименование уполномоченной организации)

от

     (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя,

(паспортные данные,

адрес фактического проживания, телефон)

     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <1>)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить ребенку

,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________,

обучающемуся в

.

     (наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу:

,

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

,

(указывается адрес регистрации по месту пребывания)

путевку в санаторно-курортную организацию на безвозмездной основе согласно

рекомендуемому профилю лечения

.

     (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.)

Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно <2>.

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у

Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у

Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения <3>

______________________

(подпись заявителя) <3>

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

"__"_________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"_________ 20__ г.

"______" час. "______" мин.

(дата приема заявления)

(время приема заявления) <4>

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

------------------------------------------------------------------

УВЕДОМЛЕНИЕ

(в случае, если не представлены

или представлены не все необходимые документы)

Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены

(причина возврата, недостающие документы)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

"__"_________ 20__ г.

"______" час. "______" мин.

     (дата приема заявления)

(время приема заявления) <4>

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------

<1> Заполняется при обращении представителя заявителя.

<2> Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

<3> Заполняется при обращении заявителя.

<4> Заполняется при подаче заявления в уполномоченную организацию или многофункциональный центр лично.".