ФОРМА
СПРАВКА-РАСЧЕТ УЩЕРБА,
понесенного в результате изъятия (животных и (или) продукции животного происхождения)
____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица)
Наименование животных, продукции животного происхождения | Количество, единица измерения, голов/кг/шт. | Государственная регулируемая цена (рыночная стоимость) одного килограмма живого веса изъятых животных/одного килограмма изъятой продукции животного происхождения, рублей | Размер подлежащего возмещению ущерба, рублей (гр. 2 x гр. 3) | Процент уменьшения размера возмещения ущерба, % | Сумма ущерба, подлежащего возмещению, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Итого: |
Начальник управления ветеринарии
Костромской области ___________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ___________ 20___ года
М.П.