ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Начальнику управления
с наименованием и ИНН заявителя ветеринарии Костромской
и исходящими реквизитами области
документа _______________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия
животных и (или) продукции животного происхождения
при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
на территории Костромской области
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан - для физического лица/
ИНН, КПП, ОГРН - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место жительства физического лица/место нахождения юридического лица,
индивидуального предпринимателя/место регистрации)
в соответствии с актом об изъятии животных и (или) продукции животного
происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных от "___"
___________ 20__ года N _________ и распоряжением администрации Костромской
области "Об организации и проведении изъятия животных и (или) продукции
животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни
животных" от "___" ___________ 20__ года N ________ прошу возместить ущерб,
понесенный в результате изъятия животных и (или) продукции животного
происхождения: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________