Наименование медицинской организации: Код формы по ОКУД ____________
_____________________________________ Код организации по ОКПО ______
Адрес: Медицинская документация
_____________________________________ Учетная форма N 030/у
Утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ВП(ВУ) - _________________________________
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному
наблюдению: _______________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
2. Дата заполнения карты: число _______ месяц _______________ год _________
3. Специальность врача ___________________ 4. Ф.И.О. врача ________________
5. Дата установления диагноза _____________________ 6. Диагноз установлен:
впервые - 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом
смотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения ___________________________________
9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ______________________________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,
выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2
13. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год _________
14. Место регистрации: субъект РФ ________________ район __________________
город ______________________ населенный пункт ____________________________,
улица ______________________ дом ______ квартира ______ тел. ______________
15. Код категории льготы __________________________________________________