ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ
ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
И/ИЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ РЕБЕНКА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ
(подписывает законный представитель,
осуществляющий уход за ребенком)
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку
___________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)
___________________________________________________________________________
(Дата рождения)
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды