КОНСУЛЬТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
Дата ____________________
Эпид. код ________ (Ф.И.О.) _________________________ тел. ________________
Состоит на учете в Центре СПИД с __________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________________
Психический статус: _______________________________________________________
Мышление _____________________________ Внимание ___________________________
Сознание ________________________________ Речь ____________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психодиагностика __________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________