ГОДОВОЙ (ЭТАПНЫЙ) ЭПИКРИЗ НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО
ЗА ________________ ГОД
Эпид. код ______________ состоит на учете с ___________ года
Диагноз: | код МКБ |
Основной: | |
Вторичные заболевания: | |
Сопутствующие: |
Диспансерная работа ФЛО ФЛО
┌════════┬═══════┬═══════┬═══════‰ ┌════════┬═══════┬═══════‰
│ N │ 1 │ 2 │ 3 │ │ N │ 1 │ 2 │
├════════┼═══════┼═══════┼═══════┤ ├════════┼═══════┼═══════┤
│ Дата │ │ │ │ │ Дата │ │ │
└════════┴═══════┴═══════┴═══════… └════════┴═══════┴═══════…
Динамика лабораторных показателей за год:
СД4, кл/мкл | ||||||
РНК ВИЧ x 103 к/мл |
Антивирусная терапия:
АРВТ получает с _______________________ текущая схема _____________________
Схема изменялась да/нет _______________.
Дата | Схема | Причина смены |
На начало анализируемого года | ||
Приверженность: высокая, средняя, низкая, пропуски да/нет по причине
___________________________________________________________________________
Эффективность: иммунологический ответ, вирусологический ответ, нет ответа
Дополнительная терапия: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и стационарное лечение за год: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья: