РАСПИСКА
ЛИЦА, КОНТАКТНОГО С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
Я, Ф.И.О. _________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес проживания/регистрации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Осведомлен(а) моим постоянным половым партнером, что он (она) ВИЧ-
инфицирован(а).
С мерами профилактики ознакомлен(а), о последствиях предупрежден(а).
Предупрежден(а) о сроках обследования на ВИЧ (через 3, 6 и 12 месяцев после
постановки на учет и в дальнейшем 1 раз в год при сохранении контактов).
Подпись ______________________
Дата _________________________