ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Дата осмотра ___________________ Эпид. код _____________________
Информированное добровольное согласие на проведение медицинских
вмешательств и согласие на обработку персональных данных
взрослого/подростка старше 15 лет оформлено (дата) ________________________
Динамика состояния с момента предыдущего посещения: данные анамнеза,
течение основного и сопутствующих заболеваний, дополнительная терапия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АРВТ: не получает, получал в анамнезе; пропуски после последнего посещения
(даты, причина) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
получает с _____________________ по схеме (текущая) _______________________
Переносит лечение: хорошо/ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приверженность: высокая, средняя, низкая.
Привычные интоксикации:
употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, курение, _______
___________________________________________________________________________
Контрацепция ______________________________________________________________
Инвалидность: группа _________ дата получения ________________. Заболевание
___________________________________________________________________________
Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка жизненных показателей: