ИНФОРМАЦИЯ ПО ОКАЗАНИЮ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
МАТЕРЕЙ, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
ЗА _________________ В _____________________________________
(ПЕРИОД) (НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
N п/п | ВП/ ВУ | Инициалы Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес регистрации | Адрес проживания | Профиль койки | Дата поступления | Дата выписки | Диагноз (основной, сопутствующий) по МКБ 10 расшифровкой | Исход (выздоровление, выписан с улучшением состояния, переведен в др. отделение или мед. организацию, самовольный уход, умер) | Контактные телефоны отделения |
Примечание: предоставлять в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" в течение 72 часов
с момента госпитализации и к 5 числу месяца, следующего за отчетным
периодом
Ответственный врач ________________________________________________________
(Ф.И.О.), контактный телефон
Главный врач _____________________ ________________
Подпись Дата
М.П.