ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО РЕБЕНКА
Дата осмотра ___________ место: город _______ РЦПБ СПИД, филиал, N _______,
выезд в ЛПУ ________, выезд на дом, др. ___________________________________
Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия ____________________________________________________
Дата выявления ВИЧ-инфекции ___________, ранее обследование на ВИЧ ________
Эпидемиологический анамнез
(контакты с больными ВИЧ-инфекцией, особенности полового поведения,
употребление психоактивных веществ, переливание крови и ее препаратов,
донорство, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, пребывание в
нозокомиальных очагах ВИЧ-инфекции, парентеральные вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Сведения о родителях:
Мать _________ года рождения, ВИЧ-инфекция с ________ года, ПИН ___________
Отец _________ года рождения, ВИЧ-инфекция с ________ года, ПИН ___________
Социальный статус, организованность: отказной, усыновлен, взят под опеку, в
доме ребенка, в ЛПУ _______________________________________________________
Перенесенные заболевания, госпитализации (с момента последней
диспансеризации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
Инвалидность: есть/нет, группа _______ дата получения _________ заболевание
___________________________________________________________________________