КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
┌══════════════‰
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ N │ │
└══════════════…
┌════════════════════════════════════════════════‰
1. Регистрационный номер └════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════════════════════════‰
2. Ф.И.О. └═══════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════‰ ┌══════════‰
3. Контактный телефон └═══════════════════════════… 4. Пол М Ж └══════════…
┌════════════════════‰ ┌═══════════════‰
5. Дата рождения └════════════════════… 6. Гражданство РФ └═══════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════‰
7. Адрес проживания └═════════════════════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════════════════════‰
8. Адрес регистрации └════════════════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════════‰
9. Место работы или учебы └═══════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════‰
10. Образование └═════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════‰
11. Профессия должность └═════════════════════════════════════════════════…
┌══════════════════════════════════════════════════‰
12. Семейное положение └══════════════════════════════════════════════════…
13. Сведения о членах семьи и детях:
Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Адрес | ВИЧ-статус на момент эпид. обследования |
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список N
4)