КАРТА БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ - КАНДИДАТА НА АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ (НАЗНАЧЕНИЕ/СМЕНА СХЕМЫ АРВТ)
Эпид. код | Диагноз Основной: ВИЧ-инфекция стадия, фаза Вторичные заболевания: Сопутствующие заболевания: |
Дата рождения | |
Пол: м/ж |
Район:
Состоит на "Д" учете с | |
Ранее получал АРВТ |
Динамика СД4-лимфоцитов, кл/мкл:
Динамика ПЦР ВИЧ РНК x 103 к/мл:
Клинический анализ крови:
Дата | Hb, г/л | СОЭ, мм/ч | Лейкоциты x 109/л | Тромбоциты x 1012/л |
Биохимический анализ крови:
Дата | АЛТ, Ед/л | АСТ, Ед/л | О.билирубин, мкмоль/л | Креатинин, мкмоль/л | СКФ, мл/мин | Холестерин, ммоль/л | ЛПНП, ммоль/л | ТГ, ммоль/л |
Тест на беременность | |
Консультация гинеколога | |
Флюорография, Консультация фтизиатра | |
Приверженность к АРВТ | |
Семейное положение | |
Принадлежность к группе риска | |
Работает | |
Режим работы | |
Обоснование терапии | |
Предлагаемая схема терапии | |
Информированное согласие | / |
Врач-инфекционист, дата |
Протокол врачебной комиссии N ______________ от _______________
Председатель ВК
Заместитель председателя ВК