ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ У РЕБЕНКА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ
(подписывает законный представитель,
осуществляющий уход за ребенком)
Я _________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво, домашний адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего ребенка
___________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)
___________________________________________________________________________
(Дата рождения)
лекарственными препаратами, направленными на предотвращение
прогрессирования заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека.
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
- почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;
- действие назначаемых моему ребенку препаратов;
- как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;
- возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;
- что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе
сдавать кровь, для контроля течения ВИЧ-инфекции и назначенного лечения и
выявления возможного побочного действия лекарств;
- в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;
- что эффект лечения может быть достигнут при неукоснительном соблюдении
всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом моему ребенку.
Я осознаю, что:
- по состоянию здоровья моего ребенка ему необходимо лечение по поводу
ВИЧ-инфекции;