ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА ПРИ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Дата осмотра ___________________ Эпид. код _____________________
Информированное добровольное согласие на проведение медицинских
вмешательств и согласие на обработку персональных данных
взрослого/подростка старше 15 лет оформлено (дата) ________________________
Эпидемиологические данные _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
ВИЧ-ассоциированные вторичные заболевания: отрицает/ даты, диагнозы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
туберкулез: дата выявления ___________________ диагноз ____________________
___________________________________________________________________________
лечение ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
вирусные гепатиты B, C, D: дата выявления _________________, лечение_______
___________________________________________________________________________
заболевания, передающиеся половым путем: __________________________________
сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирургические вмешательства: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергические реакции: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Привычные интоксикации: употребление алкоголя, употребление психоактивных