ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРИ
Дата осмотра ______________ рег. N _____________ рВП/рВУ __________________
Место: город ____________________________ РЦПБ СПИД,
филиал _____________________________________________
выезд в ЛПУ _____________________, выезд на дом, др.
____________________________________________________
ДИАГНОЗ: | код МКБ |
Основной: | |
сопутствующие: |
Социальный статус, организованность: отказной, усыновлен, взят под опеку, в
доме ребенка, в ЛПУ _______________________________________________________
Анамнез жизни
Сведения о родителях:
Мать ________ года рождения, ВИЧ-инфекция с __________ года, ПИН __________
Отец ________ года рождения, ВИЧ-инфекция с __________ года, ПИН __________
Проведение перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции:
- в период беременности (с какого срока беременности, препарат, дозировка):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- в родах (препарат, дозировка):
___________________________________________________________________________
- ребенку (препарат, дозировка, продолжительность):
___________________________________________________________________________
Родоразрешение на сроке беременности (в неделях) ______, через естественные
родовые пути/путем кесарева сечения.
Перенесенные заболевания, госпитализации (с момента последней
диспансеризации): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________