ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВП(ВУ) _________
(предоставляется 2 раза в год)
Дата ______________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Контактный телефоны _______________________________________________________
Место работы (не работает) ________________________________________________
Постоянный половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) ___________________
___________________________________________________________________________
Контакты защищенные (не защищенные) _______________________________________
Продолжительность контакта ________________________________________________
Обследование полового партнера ____________________________________________
Расписка полового партнера (взята, не взята) ______________________________
Для женщин наличие беременности ___________________________________________
Данные других половых партнеров (в т.ч. случайные) ________________________
- Ф.И.О. __________________________________________________________________
- возраст _________________________________________________________________
- адрес ___________________________________________________________________
- продолжительность контакта ______________________________________________
Данные о детях (до 14 лет):
- Ф.И.О. __________________________________________________________________
- возраст _________________________________________________________________
- дата и результат обследования на ВИЧ ____________________________________
Употребление в/в наркотических веществ. Нет, да ___________________________
(дата последнего употребления)
Партнеры по в/в ведению наркотиков ________________________________________
- Ф.И.О. __________________________________________________________________
- возраст _________________________________________________________________
- адрес ___________________________________________________________________