Форма
Заявление о возмещении ущерба, понесенного собственником животных и (или) продукции животного происхождения в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения для целей утилизации при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Республики Татарстан
1. | Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, паспортные данные, ИНН/полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН | |
2. | Место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя/место нахождения юридического лица | |
3. | Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4. | Дата и номер решения Кабинета Министров Республики Татарстан об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения | |
5. | Дата акта об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6. | Вид животных и (или) наименование продукции животного происхождения | |
7. | Количество, вес, единица измерения | |
8. | Предпочтительный способ получения решения Кабинета Министров Республики Татарстан по вопросу возмещения ущерба | e-mail: ________________________ почтовый адрес: _______________ ______________________________ иной вариант: _________________ |
_______________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
______________________
(дата, месяц, год)