Форма заявления | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о приеме в государственную образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - ГОО) | ||||||||||||
Куда: | ||||||||||||
Наименование ГОО | ||||||||||||
Кому: | ||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица | ||||||||||||
1. Сведения о ребенке: | ||||||||||||
1.1. Фамилия: | ||||||||||||
1.2. Имя: | ||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии): | ||||||||||||
1.4. Дата и место рождения: | ||||||||||||
1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка: | ||||||||||||
1.5.1. Наименование документа: | ||||||||||||
1.5.2. Серия: | Номер: | |||||||||||
1.6. Адрес места жительства и (или) пребывания заявителя (родителя/законного представителя ребенка): | ||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения) | ||||||||||||
1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка: | ||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения) | ||||||||||||
1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в ГОО для получения среднего образования): | ||||||||||||
2. Сведения о заявителе (родителе/законном представителе ребенка): | ||||||||||||
2.1. Фамилия: | ||||||||||||
2.2. Имя: | ||||||||||||
2.3. Отчество (при наличии): | ||||||||||||
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя: | ||||||||||||
2.4.1. Тип документа: | ||||||||||||
2.4.2. Серия: | Номер: | |||||||||||
2.4.3. Кем и где выдан: | ||||||||||||
2.4.4. Дата выдачи: | ||||||||||||
2.5. Статус заявителя: | ||||||||||||
2.5.1. родитель: | ||||||||||||
(Отец/Мать) | ||||||||||||
2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего: | ||||||||||||
(Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя) | ||||||||||||
Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка): | ||||||||||||
2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации | ||||||||||||
(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства) | ||||||||||||
3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): | ||||||||||||
3.1. Почта (с указанием индекса): | ||||||||||||
3.2. Контактные телефоны заявителя (родителя/законного представителя ребенка) (при наличии): __________________________________________________________ | ||||||||||||
3.3. Электронная почта (E-mail) заявителя (родителя/законного представителя ребенка): _______________________________________________________________ | ||||||||||||
3.4. Я проинформирован(на) о том, что ГОО не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от ГОО. | ||||||||||||
4. Право на вне-/первоочередное/преимущественное предоставление места для ребенка в ГОО (льгота подтверждается документом): | ||||||||||||
4.1. внеочередное | ||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||
4.2. первоочередное | ||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||
4.3. преимущественное право | ||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||
Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы. | ||||||||||||
5. Образовательная программа: | ||||||||||||
5.1. общеобразовательная | ||||||||||||
5.2. Я заявляю о наличии потребности в обучении по адаптированной основной образовательной программе __________________________ и (или) в создании | ||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||
специальных условий для организации обучения и воспитания моего ребенка с ОВЗ _________ в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической | ||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||
комиссии | ||||||||||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии) | ||||||||||||
5.3. Я заявляю о наличии потребности в обучении по адаптированной основной образовательной программе __________________________ и (или) в создании | ||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||
специальных условий для организации обучения и воспитания моего ребенка-инвалида ________________ в соответствии с индивидуальной программой | ||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||
реабилитации. | ||||||||||||
5.4. адаптированная основная общеобразовательная программа: | ||||||||||||
Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", и на основании рекомендаций | ||||||||||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии) | ||||||||||||
от "____" ____________ 20___ г. N ________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе. | ||||||||||||
5.5. Я | на обучение по адаптированной | |||||||||||
(согласен/не согласен) | ||||||||||||
основной образовательной программе (заполняется заявителем - поступающим, достигшим 18 лет). | ||||||||||||
6. Иные сведения и документы: | ||||||||||||
7. С уставом ГОО, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на). | ||||||||||||
8. Дата и время подачи заявления: | ||||||||||||
(фиксируется из ЕПГУ) | ||||||||||||
Подпись заявителя: | / | |||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||