О внесении изменений в некоторые приказы Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

_______________________________________________

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

_______________________________________________

в который предоставляется заявление)

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________,

(дата рождения гражданина)

____________________,

     (СНИЛС гражданина)

______________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

______________________________________________,

на территории Российской Федерации)

______________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)

_______________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

_______________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)

_______________________________________________

(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу признать

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:

___________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

__________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

________________________________________

(указываются условия проживания

и состав семьи)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг _____________________________________________

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ___________________________

__________________________________________________________________________

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

__________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________________.

(согласен/не согласен)

____________

(подпись)

(_________________)

(Ф.И.О.)

"___" ____________ __________ г.

дата заполнения заявления