Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты населения
города Севастополя предоставления государственной услуги
"Оказание (предоставление) государственной социальной
помощи отдельным категориям граждан на территории
города Севастополя в соответствии
с законодательством города Севастополя"
Руководителю органа социальной защиты населения _________________________________ района города Севастополя | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании (предоставлении) государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в соответствии с законодательством города Севастополя | |
Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде социального пособия. | |
1. Сведения о заявителе | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) Паспортные данные заявителя: серия ____________ номер ________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан ________________________________ код подразделения ОВД ___________ гражданство ______________________________ дата рождения ___________________ место рождения ___________________________. СНИЛС _________________________; контактный телефон 8 (_____) ______________. Адрес электронной почты ___________________________________________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________. | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3> | |
2. Сведения о супруге заявителя | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) Паспортные данные заявителя: серия ____________ номер ________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан ________________________________ код подразделения ОВД ___________ гражданство ______________________________ дата рождения ___________________ место рождения ___________________________. СНИЛС _________________________; контактный телефон 8 (_____) ______________. Адрес электронной почты ___________________________________________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | |
3. Сведения о доверенном лице | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) Паспортные данные заявителя: серия ____________ номер ________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан ________________________________ код подразделения ОВД ___________ гражданство ______________________________ дата рождения ___________________ место рождения ___________________________. СНИЛС _________________________; контактный телефон 8 (_____) ______________. Адрес электронной почты ___________________________________________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) | |
Сведения о совместно проживающих с заявителем членах малоимущей семьи: | |
ФИО (при наличии) члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*> |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
________________
* Заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: | ||||
ФИО (при наличии) | Дата рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | СНИЛС | Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю | _________________ (подпись) | ||
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
ИНН кредитной организации | |||
КПП кредитной организации | |||
Номер счета заявителя | |||
Почтовое отделение связи: ___________________________________________________ | |||
Мне разъяснено, что социальное пособие назначается в течение 10 календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. В случае необходимости проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) органом социальной защиты населения представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту жительства или месту фактического пребывания предварительный ответ с уведомлением о проведении такой проверки. Решение в этом случае направляется заявителю не позднее чем через 30 дней со дня поступления от него заявления со всеми необходимыми документами. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят. Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть). Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения социального пособия, обязуюсь сообщить в месячный срок. Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении. Дата "__" _________ 20___ г. Подпись заявителя _________________ | |||
Подпись специалиста, принявшего документы | _________________________________ (расшифровка подписи) | ||
________________
<1> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
<2> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<3> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление |
Заявление и документы |
гр. _______________________________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления ___________________________________________ |
Перечень документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |