"Приложение N 5
к Положению
о резервном фонде
Правительства
Приморского края
по ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера и резерве
материальных ресурсов
для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера
на территории
Форма
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования __________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" ______________ 20__ г. М.П. | |||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности, утраты имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера | |||||
__________________________________________________________________________ (реквизиты решение органа местного самоуправления муниципального образования Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной ситуации к чрезвычайной ситуации муниципального характера) Комиссия, действующая на основании ________________________________________ _________________________________________________________________________, в составе: Председатель комиссии: _________________________________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||
провела | ______________________ (дата) | обследование условий жизнедеятельности лица; | |||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица: _________________________ (Ф.И.О. лица полностью) __________________________________________________________________________ Адрес места жительства лица: ________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении ________________________________________ (Ф.И.О. лица) | |||||
___________________ (установлен/не установлен) | на основании | _____________________________________ (указать, если факт проживания установлен) | |||
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ____________________________ Иные лица, проживающие в жилом помещении:________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лиц полностью) Характер нарушения условий жизнедеятельности | |||||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Состояние (ненужное вычеркнуть) |
1. Подтопление жилого помещения в связи с подъемом воды выше уровня напольного покрытия в жилом помещении на 10 сантиметров | подтоплено/не подтоплено |
2. Наличие повреждений жилого помещения от воздействия воды, снежных масс, селевых потоков, лавин, пожаров и прочих негативных сред, подвижек земной коры и почв: | |
стены | повреждены/не повреждены |
перекрытия | повреждены/не повреждены |
полы | повреждены/не повреждены |
крыша | повреждена/не повреждена |
системы инженерных коммуникаций (указать) | повреждены/не повреждены |
__________________________________________ | повреждены/не повреждены |
__________________________________________ | повреждены/не повреждены |
Факт нарушения условий жизнедеятельности устанавливается на основании одного из критериев. |
Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица полностью) в результате чрезвычайной ситуации __________________________________________ (установлен/не установлен) |
Перечень утраченного имущества первой необходимости |
Имущество первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (или электроплита) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости устанавливается в случае утраты трех и более предметов разного функционального назначения. |
Факт утраты имущества первой необходимости _________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица полностью) в результате чрезвычайной ситуации __________________________________________ (установлен/не установлен) |
Председатель комиссии: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: |
__________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
__________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
__________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии ознакомлен: ________________________________________ (подпись, Ф.И.О. лица) __________________________________________________________________________ |
".