О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 18 марта 2021 г. N 149
Приложение N 1
к Порядку
Заявление об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Начальнику ГКУ-УСЗН по ________________________________________________
(город, район, округ)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу оказать мне (моей семье в составе _______ человек)
государственную социальную помощь на основании социального контракта,
для чего представляю следующие сведения:
1. Персональные сведения | |||||
1.1. Ваши персональные сведения | |||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||
СНИЛС | ИНН | Дата рождения | |||
Номер телефона | Электронная почта | ||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Серия | Номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | Код подразделения | ||||
Адрес места регистрации | |||||
Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации | |||||
1.2. Сведения о супруге | |||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||
СНИЛС | ИНН | Дата рождения | |||
Номер телефона | Электронная почта | ||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Серия | Номер | Дата выдачи | |||
Адрес места регистрации | |||||
Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации | |||||
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях | |||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||
СНИЛС | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Серия | Номер | Дата выдачи | |||
Адрес места регистрации | |||||
Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации | |||||
2. Суммарный доход семьи за три последних календарных месяца | |||||
(Сумма в рублях с приложением подтверждающих документов) | |||||
3. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации | |||||
1. Поиск работы. 2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности. 3. Ведение личного подсобного хозяйства. 4. Содействие в преодолении трудной жизненной ситуации. | |||||
Необходимо пройти дополнительное обучение? | |||||
Да | Нет | ||||
4. Сведения о принадлежащих мне (членам семьи) объектах недвижимости | |||||
N п/п | Назначение объекта | Площадь объекта | Расположение объекта | ||
5. Сведения о принадлежащих мне (членам семьи) автотранспортных (мототранспортных) средствах, маломерных судах, самоходных машинах или других видах техники | |||||
N п/п | Наименование | Год выпуска | Примечание | ||
6. Подтверждение на обработку персональных данных | |||||
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта | |||||
Ранее средства из областного бюджета на основании иных нормативных
правовых актов Амурской области в целях осуществления мною (членами семьи)
┌═‰ ┌═‰
предпринимательской деятельности │ │ получал (а) │ │ не получал (а).
└═… __________ └═… _______________
(нужное отметить)
Об ответственности за представление недостоверной информации и (или)
документов предупрежден (а).
Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой
недостоверной информации может быть в дальнейшем поводом для расторжения
социального контракта, заключенного со мной (моей семьей) и возвращения
мной полученного социального пособия.
Информацию о принятом решении прошу представить:
___________________________________________________________________________
(указать адрес электронной почты или почтовый адрес)
Выплату социального пособия прошу произвести на ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать банковские реквизиты, номер счета)