Руководителю органа
местного самоуправления)
________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список граждан, проживающих в оползневых
зонах на территории ____________ муниципального района
(городского округа) Чеченской Республики, подлежащих
переселению в планируемом году
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения: ________________________________________________________ г.,
место рождения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа)
серия ________________________, номер _____________________, выдан ________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
____________________________________________________ "__" _____________ г.,
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полный адрес)
фактически проживаю _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес проживания)