(Только для заявителей - физических лиц) | ||||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) | _______________________, (серия, номер) | |||||
выдан "__" ___________ ____ (дата выдачи) | ______________________________________________, (выдавший орган) | |||||
проживающий(ая) по адресу | _______________________________________________ (адрес проживания) | |||||
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________ (В случае дачи согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных указываются: фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) | ||||||
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие департаменту предпринимательства и торговли Воронежской области, расположенному по адресу: 394000, г. Воронеж, проспект Революции, д. 33, на обработку моих персональных данных в следующем объеме: | ||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии); паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации и фактического проживания; | идентификационный номер налогоплательщика; номер контактного телефона; адрес электронной почты | |||||
иные персональные данные | _______________________________________________ (перечислить) | |||||
в целях предоставления государственной услуги "Предоставление сведений, содержащихся в торговом реестре Воронежской области, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфер внутренней торговли" _________________________________________________________________________ (указывается цель обработки персональных данных) | ||||||
для осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть): | ||||||
сбор накопление извлечение блокирование | запись хранение использование удаление | систематизация уточнение передача уничтожение | ||||
с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. | ||||||
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме ____________________________________________________________________ (срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва) | ||||||
"___" ______________ 20__ года (дата) | ____________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) | ||||