форма
Отделение N ______ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Заявление
об исправлении технической ошибки
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя указывается
полностью)
проживающий(-ая) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный
___________________________________________________________________________
адрес) (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его
__________________________________________________________________________,
серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
прошу исправить техническую ошибку ________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенную (нужное подчеркнуть):
в решении о назначении (отказе в назначении) выплаты на приобретение
лекарственных средств от _________________ N ______________.
(дата решения) (N решения)
Согласен(-на) на получение переоформленного решения:
__________________________________________________________________________,
(письменно, по телефону, СМС-сообщением, электронной почтой)
"__" ________ 20__ г. _________________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)