ФОРМЫ ЛИСТОВ КОНТРОЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ К П. 16 УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: D22 - Синдром диспластических невусов, синдром FAMMM (семейный синдром атипических множественных невусов), синдром FAMMM (семейный синдром атипических множественных невусов с меланомой) | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 1 раз в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: Q82.5 - Врожденные гигантские и крупные невусы | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 1 раз в год (при отягощенном онкологическом анамнезе по меланоме 1 раз в 6 мес.) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: D23 - Невус Ядассона, синдром Горлина - Гольца, синдром Базекса, синдром Рембо | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 1 раз в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: L57.1 - Актинический кератоз | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 1 раз в год (при отягощенном онкологическом анамнезе по меланоме 1 раз в 6 мес.) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: L82 - Эруптивный себорейный кератоз (как проявление фотоповреждения кожи) | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 1 раз в год (при отягощенном онкологическом анамнезе по меланоме 1 раз в 6 мес.) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-дерматовенеролога | |||||||||||||
МКБ-10: Q82.1 - Ксеродерма пигментная | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-дерматовенеролог | 2 раза в год | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр кожного покрова на предмет отсутствия признаков малигнизации новообразований кожи или появления новых злокачественных новообразований кожи | на каждом приеме | ||||||||||||
дерматоскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
цифровое картирование кожи | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий. | |||||||||||||