ФОРМЫ ЛИСТОВ КОНТРОЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ К П. 16 УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА
п. 16. Контроль посещений врача-офтальмолога | |||||||||||||
МКБ-10: D31 - Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата; D23.1 - Доброкачественные новообразования кожи века, включая спайку век | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-офтальмолог | 2 раза в год в течение первых 2 лет, далее - 1 раз в год | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (изменения при фоторегистрации переднего и заднего отрезков глаза, при ультразвуковом исследовании переднего и заднего отрезка глаза, орбиты, флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии, КТ/МРТ орбит, признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменения клинических параметров образования кожи века) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
оценка клинических параметров | 1 раз в год | ||||||||||||
УЗИ переднего и заднего отрезка глаза, орбиты | 1 раз в год | ||||||||||||
флюоресцентная ангиография, оптической когерентной томографии | 1 раз в год | ||||||||||||
КТ и (или) МРТ орбит | 1 раз в год | ||||||||||||
морфологическое исследование образования кожи века | 1 раз в год | ||||||||||||
фоторегистрации переднего и заднего отрезков глаза | 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение пожизненно | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-офтальмолога | |||||||||||||
МКБ-10: H40.0 - H40.8 - Глаукома; Q15.0 - Врожденная глаукома | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-офтальмолог амбулаторно-поликлинического отделения медорганизаций I - II уровня | не реже 2 раз в год | ||||||||||||
врач-офтальмолог амбулаторно-поликлинического отделения медорганизаций III уровня | не реже 1 раза в год | ||||||||||||
врач-эндокринолог | по медицинским показаниям | ||||||||||||
терапевт | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Оценка клинических параметров: визометрия; тонометрия; офтальмоскопия; биомикроскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
Периметрия статическая | 2 раза в год | ||||||||||||
Гониоскопия | 1 раз в год | ||||||||||||
Компьютерная периметрия | 1 раз в год | ||||||||||||
Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора | 1 раз в год | ||||||||||||
Измерение роговично-компенсированного ВГД | 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Пациент снимается с диспансерного наблюдения в случае снятия диагноза | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача-офтальмолога | |||||||||||||
МКБ-10: H36.0 - Диабетическая ретинопатия | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач-офтальмолог амбулаторно-поликлинического отделения медорганизаций I - II уровня | 4 раза в год | ||||||||||||
врач-офтальмолог амбулаторно-поликлинического отделения медорганизаций III уровня | 1 раз в год | ||||||||||||
врач-невропатолог | по медицинским показаниям | ||||||||||||
терапевт | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Оценка клинических параметров: визометрия; тонометрия; офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза; биомикроскопия | на каждом приеме | ||||||||||||
Гониоскопия | 1 раз в год | ||||||||||||
Периметрия статическая | 2 раза в год | ||||||||||||
Ультразвуковое исследование глазного яблока (B-scan) | 1 раз в год | ||||||||||||
Оптическое исследование заднего отрезка глаза с помощью компьютерного анализатора (ОКТ, ОКТ-А) | 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. | |||||||||||||