Действующий

Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2023 г. N 800-п

ФОРМЫ ЛИСТОВ КОНТРОЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ К ПУНКТУ 16 УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" ДЛЯ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета 3-ДН-онко МКБ-10: D00

Карцинома in situ полости рта, пищевода, желудка

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

В течение первого и второго года - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного)

иные специалисты

при наличии медицинских показаний

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

физикальный осмотр и обязательный осмотр периферических л/у

на каждом приеме

Клинический анализ крови

при наличии медицинских показаний

Биохимический анализ крови

при наличии медицинских показаний

КТ ОГК и ОБП с в/в контрастированием (при невозможности/или - рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости)

ФГДС

Другие исследования (УЗИ периферических л/у, КТ/МРТ области головы и шеи, и др.)

при наличии медицинских показаний

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно.

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета 3-ДН-онко МКБ-10: D01

Карцинома in situ других и неуточненных органов пищеварения

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

иные специалисты

при наличии медицинских показаний

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Физикальный осмотр и обязательный осмотр периферических лимфатических узлов

на каждом приеме

Клинический анализ крови

при наличии медицинских показаний

Биохимический анализ крови

при наличии медицинских показаний

ФГДС

Другие исследования (УЗИ периферических л/у и др.)

при наличии медицинских показаний

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно.

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета

3-ДН-онко

МКБ-10: D02

Карцинома in situ органов дыхания

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

В течение первого года - 1 раз в 3 мес., второго года - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного)

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Физикальный осмотр и обязательный осмотр периферических лимфатических узлов

на каждом приеме

Клинический анализ крови

при наличии медицинских показаний

Биохимический анализ крови

при наличии медицинских показаний

КТ (при невозможности/или - рентгенография) органов грудной клетки (при необходимости с в/в контрастированием)

1-й год 1 раз в 3 мес., 2-й год 1 раз в 6 мес., 3-й и послед. года 1 раз в 1 год

УЗИ органов брюшной полости

1-й год 1 раз в 3 мес., 2-й год 1 раз в 6 мес., 3-й и послед. года 1 раз в 1 год

Другие методы обследования - УЗИ периферических л/у, КТ брюшной полости с в/в контрастированием, ПЭТ/КТ и др.

при наличии медицинских показаний

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета 3-ДН-онко

МКБ-10: D03.0

Меланома in situ

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

В течение первых 3-х лет - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного)

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Физикальный осмотр с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов

на каждом приеме

УЗИ лимфатических узлов

при наличии медицинских показаний

КОГК, КТ или МРТ ОБП и малого таза с в/в контрастир. или ПЭТ/КТ

при наличии медицинских показаний

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно.

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета 3-ДН-онко, МКБ-10: D04.0

Карцинома in situ кожи

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Физикальный осмотр с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических

на каждом приеме

УЗИ лимфатических узлов

при наличии медицинских показаний

Проведение инструментальных методов исследования (КТ или МРТ с в/в контрастир. пораженной анатомической области, КТОГК)

при наличии медицинских показаний

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-онколога

Группа учета 3-ДН-онко МКБ-10: D05

Карцинома in situ молочной железы

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет, год по счету диспансерного наблюдения:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-онколог

В течение первых 5-ти лет от 1 до 4 раз в год, в дальнейшем - 1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного)

иные специалисты

при наличии медицинских показаний

осмотр врача-гинеколога

1 раз в год

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Двусторонняя или контралатеральная маммография

1 раз в год

УЗИ региональных зон

1 раз в год

КТ, МРТ, ПЭТ/КТ

при наличии медицинских показаний

Определение опух. маркеров (СА 15.3, СА 125, РЭА)

при наличии медицинских показаний

УЗИ орг. малого таза

при наличии медицинских показаний

Денситометрия

при наличии медицинских показаний

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно.

Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области

Приложение N 5к ПриказуМинистерства здравоохраненияСвердловской областиот 12 апреля 2023 г. N 800-п

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2023 г. N 800-п