Действующий

Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области

Приложение N 16
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2023 г. N 800-п

ФОРМЫ ЛИСТОВ КОНТРОЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ К П. 16 УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: K13.2 - Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая языка

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

2 раза в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

по медицинским показаниям (дисплазия/рак по результатам биопсии)

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Осмотр и оценка отсутствия изменений

на каждом приеме

Люминесцентная стоматоскопия с прицельной биопсией

1 раз в год

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно или до хирургического лечения при отсутствии патолого-анатомического подтверждения ЗНО. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий.

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: K13.0

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

1 раз в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

по медицинским показаниям (признаки атипии по данным морфологического исследования и (или) изменение клинических параметров образования)

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Осмотр и оценка отсутствия изменений

на каждом приеме

Люминесцентная стоматоскопия с прицельной биопсией

1 раз в год

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно или до хирургического лечения при отсутствии гистологического подтверждения. При отрицательной динамике по результатам исследований необходимо записать на прием к врачу-онкологу, при отсутствии возможности организовать консультацию с применением телемедицинских технологий.

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: D10.0 - Доброкачественное новообразование губы; D10.1 - Доброкачественное новообразование языка; D10.2 - Доброкачественное новообразование дна полости рта; D10.3 - Доброкачественное новообразование других неуточненных частей рта

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

1 раз в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Осмотр и оценка отсутствия изменений (признаков прогрессирования: изменения размеров, консистенции, формы образований по данным обследования, рецидивов после проведенного лечения)

на каждом приеме

биопсия

по медицинским показаниям

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: K13.7 - Меланоз полости рта

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

1 раз в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

на каждом приеме

биопсия

по медицинским показаниям

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: Q78.1 - Полиостозная фиброзная дисплазия

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

1 раз в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

Осмотр и оценка отсутствия изменений (признаков прогрессирования: появление и (или) увеличение структурных изменений костной ткани)

на каждом приеме

биопсия

по медицинским показаниям

п. 16. Контроль посещений врача-стоматолога

МКБ-10: L43 - Красный плоский лишай (плоский лишай слизистой оболочки рта)

Ф.И.О.

д. р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной:

1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: ______________________

Сопутствующие заболевания: __________________________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

врач-стоматолог

2 раза в год (по медицинским показаниям чаще)

врач-онколог

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

на каждом приеме

Люминесцентная стоматоскопия с прицельной биопсией

1 раз в год

Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области

Приложение N 16к ПриказуМинистерства здравоохраненияСвердловской областиот 12 апреля 2023 г. N 800-п

Приложение N 16
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2023 г. N 800-п