ФОРМЫ ЛИСТОВ КОНТРОЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ К П. 16 УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: N84 - Полипы шейки матки и эндометрия | осуществляется при отсутствии данных о ЗНО по результатам морфологического исследования материала, полученного при полипэктомии или раздельном диагностическом выскабливании | ||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | не реже 2 раз в год в течение первого года, далее 1 раз в год 5 лет | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (наличие в полученном материале интраэпителиальной неоплазии, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы, рака (in situ, инвазивного) | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование | на каждом приеме | ||||||||||||
исследование материала, полученного при полипэктомии или раздельном диагностическом выскабливании | по медицинским показаниям | ||||||||||||
УЗИ органов малого таза | на каждом приеме | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 5 лет - при отсутствии рецидива | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: E28.2 - Синдром поликистоза яичников | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | 1 раз в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (тенденция к увеличению уровня онкомаркеров CA-125 и HE4 при динамическом наблюдении, гиперплазия эндометрия, а также появление ультразвуковых признаков малигнизации, появление объемных образований по результатам УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез и органов малого таза) | ||||||||||||
врач-дерматовенеролог | по медицинским показаниям (при наличии жалоб на акне и выпадение волос) | ||||||||||||
врач-эндокринолог | по медицинским показаниям (для проведения перорального глюкозотолерантного теста при необходимости) | ||||||||||||
врач-диетолог | по медицинским показаниям (с целью модификации образа жизни) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
вес (ИМТ), окружность талии, статус курения | на каждом приеме | ||||||||||||
АД, ЧСС | на каждом приеме | ||||||||||||
Уровень половых гормонов | по медицинским показаниям | ||||||||||||
УЗИ органов малого таза | 1 раз в год | ||||||||||||
УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез | по медицинским показаниям | ||||||||||||
онкомаркеры CA-125 и HE-4 | по медицинским показаниям | ||||||||||||
уровень глюкозы по результатам перорального глюкозотолерантного теста | каждые 1 - 3 года в зависимости от наличия факторов риска развития нарушений углеводного обмена | ||||||||||||
липидный профиль | при отсутствии нарушений - 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы - 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: N88.0 - Лейкоплакия шейки матки | |||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | 1 раз в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (наличие атипических клеток по результатам цитологического исследования, тяжелой дисплазии (CIN III), рака in situ, инвазивного рака по результатам морфологического исследования биоптата шейки матки) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
вес (ИМТ), окружность талии, статус курения | на каждом приеме | ||||||||||||
АД, ЧСС | на каждом приеме | ||||||||||||
Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование | на каждом приеме | ||||||||||||
цитологическое исследование мазков с шейки матки | 1 раз в год | ||||||||||||
кольпоскопия | по медицинским показаниям | ||||||||||||
морфологическое исследование биоптата шейки матки | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: N85.0 - Железистая гиперплазия эндометрия | Осуществляется при отсутствии признаков рецидива гиперплазии эндометрия или злокачественной трансформации по результатам УЗИ и морфологического исследования биоптата эндометрия | ||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | 1 раз в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (наличие рецидивирующей гиперплазии в постменопаузе по результатам УЗИ), увеличение М-ЭХО в динамике по результатам УЗИ, наличие атипии клеток в полученном материале (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия, атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома)) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
вес (ИМТ), окружность талии, статус курения | на каждом приеме | ||||||||||||
АД, ЧСС | на каждом приеме | ||||||||||||
Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование | на каждом приеме | ||||||||||||
УЗИ органов малого таза (отсутствие увеличения толщины эндометрия более 5 мм на 5 - 7 день цикла или более 4 мм в постменопаузе) | на каждом приеме | ||||||||||||
морфологическое исследование биоптата эндометрия (отсутствие признаков рецидива гиперплазии эндометрия или злокачественной трансформации) | 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется 5 лет | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: N85.1 - Аденоматозная гиперплазия эндометрия | Осуществляется при отсутствии признаков рецидива гиперплазии эндометрия или злокачественной трансформации по результатам УЗИ и морфологического исследования биоптата эндометрия | ||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | 2 раза в год (по медицинским показаниям чаще) | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (наличие патологии эндометрия (полип, гиперплазия по результатам УЗИ), увеличение М-ЭХО в динамике по результатам УЗИ, наличие атипии клеток в полученном материале (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия, атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
вес (ИМТ), окружность талии, статус курения | на каждом приеме | ||||||||||||
АД, ЧСС | на каждом приеме | ||||||||||||
Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование | на каждом приеме | ||||||||||||
УЗИ органов малого таза (отсутствие увеличения толщины эндометрия более 5 мм на 5 - 7 день цикла и более 4 мм в постменопаузе) | на каждом приеме | ||||||||||||
морфологическое исследование биоптата эндометрия (отсутствие признаков рецидива гиперплазии эндометрия или злокачественной трансформации) | каждые 6 месяцев в течение первого года и далее 1 раз в год | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется 5 лет | |||||||||||||
п. 16. Контроль посещений врача - акушера-гинеколога | |||||||||||||
МКБ-10: N87.1 - Умеренная дисплазия шейки матки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II степени | Осуществляется при отсутствии данных о ЗНО по результатам цитологического исследования мазков с шейки матки или морфологическом исследовании биоптата шейки матки | ||||||||||||
Ф.И.О. | д. р. | ||||||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||||
Диагноз: Основной: | 1. МКБ-10: | 2. (при наличии) МКБ-10: | |||||||||||
Осложнения: ______________________ Сопутствующие заболевания: __________________________________________ | |||||||||||||
периодичность диспансерных приемов | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
врач - акушер-гинеколог | 2 раза в год в течение 1 года после хирургического лечения, далее - не реже 1 раза в год в течение 20 лет | ||||||||||||
врач-онколог | по медицинским показаниям (наличие атипических клеток по результатам цитологического исследования, тяжелой дисплазии (CIN III), рака in situ, инвазивного рака по результатам морфологического исследования биоптата шейки матки) | ||||||||||||
иные специалисты | по медицинским показаниям | ||||||||||||
контролируемые показатели и исследования | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | дата план/факт | |
вес (ИМТ), окружность талии, статус курения | на каждом приеме | ||||||||||||
АД, ЧСС | на каждом приеме | ||||||||||||
Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование | на каждом приеме | ||||||||||||
цитологическое исследование мазков с шейки матки | 1 раз в год | ||||||||||||
кольпоскопия | 1 раз в год | ||||||||||||
морфологическое исследование биоптата шейки матки | по медицинским показаниям | ||||||||||||
Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 20 лет - при отсутствии рецидива | |||||||||||||