Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность,
адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать: супруг (супруга)/
___________________________________________________________________________
ребенок/родитель/лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего), дата рождения;
__________________________________________________________________________,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)
или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти)
гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Свердловской области, моим
несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
__________________________________________________________________________,
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)