Действующий

О внесении изменений в Правила выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Свердловской области для ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденные Постановлением Правительства Свердловской области от 06.07.2022 N 435-ПП



Приложение N 10
к Правилам
выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда Правительства
Свердловской области для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера


Форма                                   Руководителю уполномоченного органа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

     дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность,

                          адрес места жительства,

__________________________________________________________________________,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________

                                                (указать: супруг (супруга)/

___________________________________________________________________________

             ребенок/родитель/лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              погибшего (умершего), дата рождения;

__________________________________________________________________________,

         реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти)

              гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Свердловской области, моим

несовершеннолетним детям:

1. ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

              свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

__________________________________________________________________________,

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства)