Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства, данные документа, подтверждающего
полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории Свердловской области моими
несовершеннолетними детьми:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
__________________________________________________________________________,
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или
определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим
вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
__________________________________________________________________________,
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)