Действующий

О внесении изменений в Правила выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Свердловской области для ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденные Постановлением Правительства Свердловской области от 06.07.2022 N 435-ПП



Приложение N 4
к Правилам
выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда Правительства
Свердловской области для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера


Форма                                   Руководителю уполномоченного органа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

        дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

                          адрес места жительства,

__________________________________________________________________________,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

    выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________

___________________________________________________________________________

               (причина нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________,

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

__________________________________________________________________________,

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

__________________________________________________________________________,

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства)