Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
__________________________________________________________________________,
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата),
__________________________________________________________________________,
дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)