Действующий

О внесении изменений в Правила выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Свердловской области для ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденные Постановлением Правительства Свердловской области от 06.07.2022 N 435-ПП



Приложение N 3
к Правилам
выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда Правительства
Свердловской области для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера


Форма                                   Руководителю уполномоченного органа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить мне, __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

__________________________________________________________________________,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________

___________________________________________________________________________

               (причина нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________,

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________.

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                      или организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ года      _____________      __________________________

         (дата)                 (подпись)            (фамилия, инициалы)


    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,