Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
"__" ______________ года _____________ __________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,