Форма УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (Глава)
_________________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти
Свердловской области
_________________________________________
или муниципального образования,
расположенного на территории
Свердловской области)
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ года
М.П.
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью с учетом степени тяжести вреда здоровью в результате
__________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Номер строки | Фамилия, имя, отчество гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Размер единовременного пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||
1. | |||||||
2. | |||||||
... | Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||
Примечание: таблица заполняется раздельно для граждан, получивших тяжкий вред или средней тяжести, и граждан, получивших легкий вред.
Заместитель руководителя исполнительного органа государственной власти Свердловской области (Заместитель главы Администрации) | |||
М.П. | (наименование исполнительного органа государственной власти Свердловской области или муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области) | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |
Руководитель финансового органа (подразделения) | |||
(наименование исполнительного органа государственной власти Свердловской области или муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области) | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||
Руководитель органа (подразделения), специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и (или) гражданской обороны | |||
(наименование исполнительного органа государственной власти Свердловской области или муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области) | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||
Руководитель | по вопросам миграции, | ||||
(наименование территориального органа (подразделения) управления) | |||||
расположенного на территории | , | ||||
(наименование муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области) | |||||
Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Свердловской области | |||||
М.П. * | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||||
________________
* Допускается постановка печати любого образца для документов территориального органа (подразделения).