В министерство образования
Красноярского края
от ______________________________
Заявление о предоставлении бесплатной путевки в организации отдыха детей и их оздоровления ребенку, проявившему выдающиеся способности и (или) добившемуся успехов в учебной деятельности, научной (научно-исследовательской) деятельности, творческой деятельности и физкультурно-спортивной деятельности
1. Сведения о ребенке, проявившем выдающиеся способности и (или) добившемся успехов в учебной деятельности, научной (научно-исследовательской) деятельности, творческой деятельности и физкультурно-спортивной деятельности (далее - одаренный ребенок):
N п/п | ФИО одаренного ребенка <*> (полностью) | Дата рождения, количество полных лет одаренного ребенка | Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город, район, поселок, улица, дом, квартира), адрес фактического места жительства (в случае несовпадения с адресом регистрации по месту жительства) | Данные паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность одаренного ребенка, достигшего 14-летнего возраста, данные свидетельства о рождении одаренного ребенка, не достигшего 14-летнего возраста | Сведения о состоянии здоровья одаренного ребенка | Полное наименование образовательной организации, в которой обучается одаренный ребенок, класс (группа) | ФИО, адрес регистрации по месту жительства (индекс, город, район, поселок, улица, дом, квартира), адрес фактического места жительства (в случае несовпадения с адресом регистрации по месту жительства), номер контактного телефона законного представителя одаренного ребенка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
2. Сведения о представителе по доверенности родителя (иного законного
представителя) одаренного ребенка, одаренного ребенка в случае приобретения
им полной дееспособности до достижения совершеннолетия (фамилия, имя,
отчество (при наличии), контактный телефон) <**>:
__________________________________________________________________________.
Сведения о документе, подтверждающем полномочие на представление
интересов родителя (иного законного представителя) одаренного ребенка,
одаренного ребенка в случае приобретения им полной дееспособности до
достижения совершеннолетия:
__________________________________________________________________________.
3. Информация об открытии в отношении одаренного ребенка Фондом
пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального
лицевого счета (нужное отметить знаком V):
┌═‰
│ │ открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
└═… __________________________________________________________________;
(указать индивидуальный лицевой счет)
┌═‰
│ │ не открыт индивидуальный лицевой счет.
└═…
4. Согласен оплатить проезд моего ребенка к месту нахождения
организации отдыха детей и их оздоровления и обратно.
5. Бесплатную путевку моему ребенку в организацию отдыха детей и их