Образовательная организация | Педагогический работник | |
Наименование организации: | (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью) | |
Адрес организации: | Адрес по месту регистрации: | |
Номера телефонов: | Паспорт (номер, выдан): | |
Номера телефонов: | ||
(Ф.И.О. руководителя (последнее - при наличии) полностью) | e-mail: | |
_____________________________ МП (подпись) | _____________________________ (подпись, расшифровка подписи) | |
И.о. заместителя Главы Тамбовской области
Г.Н.Шеманаева