Директору ГКУСО "Управляющий центр занятости населения Самарской области" | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||
от гражданина(ки) | ||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||||
Заявление на предоставление государственной услуги по содействию безработным гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, в переезде и безработным гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости | ||||||||||||||||||||
1. Я, | ; | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||||
2. Пол | м | ж | ||||||||||||||||||
3. Дата рождения | ; | |||||||||||||||||||
4. Гражданство | ; | |||||||||||||||||||
5. ИНН | ; | |||||||||||||||||||
6. СНИЛС | ; | |||||||||||||||||||
7. Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||
(серия, номер документа, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||||||||
8. Способ связи: | ||||||||||||||||||||
а) телефон | ; | |||||||||||||||||||
б) адрес электронной почты (при наличии) | ; | |||||||||||||||||||
9. Место оказания услуги: | ||||||||||||||||||||
а) субъект Российской Федерации | ; | |||||||||||||||||||
б) центр занятости населения | ; | |||||||||||||||||||
10. Готов к трудоустройству в другой местности (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||
временное трудоустройство по имеющейся профессии (специальности) | ||||||||||||||||||||
переселение на новое место жительства для трудоустройства по имеющейся профессии (специальности); | ||||||||||||||||||||
11. Желаемые субъекты Российской Федерации для трудоустройства: | ||||||||||||||||||||
12. Варианты трудоустройства (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||
есть предложение работы в другой местности | ||||||||||||||||||||
нужна помощь в поиске работы в другой местности | ||||||||||||||||||||
12. Потребность в жилье по месту трудоустройства (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||
есть потребность в предоставлении жилья по месту трудоустройства | ||||||||||||||||||||
жилье по месту трудоустройства не требуется | ||||||||||||||||||||
13. Граждане, переселяющиеся на новое место жительства в рамках оказания государственной услуги по содействию безработным гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, в переезде и безработным гражданам и гражданам, зарегистрированным в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости (заполняется только в случае получения государственной услуги в части содействия в переселении в другую местность для трудоустройства) (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||
переселяюсь на новое место жительства один | ||||||||||||||||||||
переселяюсь на новое место жительства с членами семьи | ||||||||||||||||||||
14. Социальный статус: | ||||||||||||||||||||
Инвалид | да | нет | ||||||||||||||||||
II. Данные о членах семьи безработного гражданина или гражданина, зарегистрированного в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы (заполняется только в случае получения государственной услуги в части содействия в переселении в другую местность для трудоустройства и переселения с членами семьи): | ||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина | ||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||
2. Пол | м | ж | ||||||||||||||||||
3. Дата рождения | ; | |||||||||||||||||||
4. Гражданство | ; | |||||||||||||||||||
5. ИНН | ; | |||||||||||||||||||
6. СНИЛС | ; | |||||||||||||||||||
7. Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||
(серия, номер документа, удостоверяющего личность (свидетельства о рождении для детей до 14 лет), дата выдачи, кем выдан документ) | ||||||||||||||||||||
8. Документы, подтверждающие родственные отношения членов семьи | ||||||||||||||||||||
(свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака и другие) | ||||||||||||||||||||
Данные заполняются отдельно на каждого члена семьи. Подтверждение данных: Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на: - направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов; - передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости. | ||||||||||||||||||||
"____" __________ 20____ г. | ||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||