Форма заявления | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет (в очередь) для поступления ребенка в государственную образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - ГОО) | ||||||||||||||||
Первичное | ||||||||||||||||
Уточнение сведений | ||||||||||||||||
Куда: | ||||||||||||||||
(наименование организации/органа власти) | ||||||||||||||||
Кому: | ||||||||||||||||
(Ф.И.О. должностного лица) | ||||||||||||||||
1. Сведения о ребенке: | ||||||||||||||||
1.1. Фамилия: | ||||||||||||||||
1.2. Имя: | ||||||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии): | ||||||||||||||||
1.4. Дата рождения: | ||||||||||||||||
1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка: | ||||||||||||||||
1.5.1. Наименование документа: | ||||||||||||||||
1.5.2. Серия: | Номер: | |||||||||||||||
1.5.3. Место регистрации документа: | ||||||||||||||||
1.6. Сведения об адресе места жительства/пребывания ребенка: | ||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения) | ||||||||||||||||
2. Сведения о заявителе: | ||||||||||||||||
2.1. Фамилия: | ||||||||||||||||
2.2. Имя: | ||||||||||||||||
2.3. Отчество (при наличии): | ||||||||||||||||
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя: | ||||||||||||||||
2.4.1. Тип документа: | ||||||||||||||||
2.4.2. Серия: | Номер: | |||||||||||||||
2.4.3. Кем и где выдан: | ||||||||||||||||
2.4.4. Дата выдачи: | ||||||||||||||||
2.4.5. Статус заявителя: | ||||||||||||||||
родитель: | ||||||||||||||||
(отец/мать) | ||||||||||||||||
уполномоченный представитель несовершеннолетнего: | ||||||||||||||||
(опекун/законный представитель/лицо, действующее от имени законного представителя) | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка): | ||||||||||||||||
3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): | ||||||||||||||||
3.1. Почта (с указанием индекса): | ||||||||||||||||
3.2. Телефонный звонок (номер телефона): | ||||||||||||||||
3.3. Электронная почта (e-mail): | ||||||||||||||||
3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): | ||||||||||||||||
3.5. Я проинформирован(а) о том, что ГОО не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от ГОО. | ||||||||||||||||
4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в ГОО (льгота подтверждается документом) | ||||||||||||||||
4.1. Внеочередное | ||||||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||||||
4.2. Первоочередное | ||||||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||||||
Я согласен(а), что в случае неподтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы. | ||||||||||||||||
5. Предпочтения заявителя | ||||||||||||||||
5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5): | ||||||||||||||||
ГОО N 1: | ||||||||||||||||
ГОО N 2: | ||||||||||||||||
ГОО N 3: | ||||||||||||||||
ГОО N 4: | ||||||||||||||||
ГОО N 5: | ||||||||||||||||
Предлагать места в ближайших ГОО: | ||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
НЕТ | ||||||||||||||||
Предлагать места в ближайших ГОО: | ||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
НЕТ | ||||||||||||||||
5.2. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в ГОО: 1 сентября 20____ г. | ||||||||||||||||
5.3. В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное место: | ||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
НЕТ | ||||||||||||||||
6. Вид группы для детей с ограниченными возможностями здоровья: | ||||||||||||||||
(наименование группы, основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | ||||||||||||||||
7. Режим пребывания: | ||||||||||||||||
(полный день/кратковременное пребывание/круглосуточное пребывание) | ||||||||||||||||
8. Программа: | ||||||||||||||||
(наименование) | ||||||||||||||||
9. Иные сведения и документы: | ||||||||||||||||
10. С Уставом ГОО, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
11. Дата и время подачи заявления: | ||||||||||||||||
12. Подпись заявителя: | / | |||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||
паспорт | выдан | , | ||||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | |||||||||
адрес регистрации: | , | |||||||||
даю свое согласие на обработку в | ||||||||||
(наименование ГОО) | ||||||||||
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство, тип документа и данные документа, подтверждающего родство заявителя (или законность представления прав ребенка), данные о месте регистрации, данные о месте пребывания, номер мобильного (сотового) телефона, адрес электронной почты (e-mail), тип документа и данные документа, подтверждающего право на вне/первоочередное предоставление места в образовательном учреждении (организации), реализующем основные общеобразовательные программы, | ||||||||||
(иные данные) | ||||||||||
персональных данных моего ребенка | , | |||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность ребенка; данные документа, удостоверяющего личность ребенка; гражданство ребенка, тип документа, данные о месте регистрации ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), данные о месте пребывания ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), тип и реквизиты документа, подтверждающего наличие ограничений по здоровью, | ||||||||||
(иные данные) | ||||||||||
Я даю согласие на использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка исключительно в целях передачи данных в информационную систему министерства образования и науки Самарской области "Автоматизированная система управления региональной системой образования", обеспечивающую прием заявлений, постановку на учет и распределение детей в образовательные организации Самарской области, а также хранение данных на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия в сфере образования в Самарской области, в Российской Федерации), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ. | ||||||||||
Я проинформирован(а), что | ||||||||||
(наименование ГОО) | ||||||||||
гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. | ||||||||||
"____"___________ 20___ г. | / | / | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||